Закрыть
Вход
facebook youtube instagram
instagram youtube facebook

Комбинированная терапия акне и постакне: клинический случай

27.07.2021
2368
6 мин на прочтение
Бондаренко Валерия Васильевна
В статье описан клинический случай пациентки со среднетяжелым течением акне. Проведено комбинированное лечение с применением системных ретиноидов, лазерной и инъекционной коррекции постакне

Пациентка Ш., 25 лет, обратилась в клинику в мае 2020 года с жалобами на высыпания, локализованные на лице, преимущественно на коже щек, симптомокомплексом постакне (рис. 1).

Со слов пациентки высыпания стали появляться примерно 2 года назад, сначала это были единичные небольшие воспалительные элементы в области лба, потом они распространились на кожу щек. Пациентка обратилась в клинику, где ей выполнялись разнообразные пилинги (названия не помнит), маски, а также были назначены препараты для наружной терапии с антибиотиками. Но лечение не приносило должного эффекта. В мае 2020 года состояние пациентки значительно ухудшилось: высыпания распространились по всему лицу, приняли характер крупных воспалительных элементов. Пациентка пришла на прием в состоянии психоэмоциональной нестабильности со словами: «Очень устала, ничего не помогает, у меня никогда раньше не было такой кожи».

Комбинированная терапия акне
Рис. 1. До начала лечения.

Из анамнеза: ветряная оспа в детстве, ОРЗ, ОРВИ. Наследственный анамнез не отягощен, аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: перегиб желчного пузыря. Другой патологии внутренних органов не выявлено.

Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19.

Локальный статус: кожа физиологической окраски, с повышенным салоотделением. На коже лица множественные папуло-пустулезные элементы, очаги поствоспалительной застойной эритемы, атрофические рубцы (постакне), открытые и закрытые комедоны. Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфоузлы не увеличены, мягкоэластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Общий анализ мочи, анализ кала – без особенностей, анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательный. При бактериоскопическом исследовании выделен Staphylococcus aureus, устойчивый к амоксициллину, кларитромицину, но чувствительный к гентамицину, цефтриаксону, доксициклину. В соскобе Demodex folliculorum не обнаружен. УЗИ органов брюшной полости и почек: перегиб желчного пузыря.

На основании клинико-лабораторного обследования пациентке был поставлен диагноз – вульгарные акне средней степени тяжести (Код МКБ-X: L.70.0). Назначено следующее лечение: изотретиноин 8 мг утром, 16 мг вечером.

Местное лечение и для ухода за кожей лица в период лечения рекомендовано: гель бензоила пероксид утром, матирующая пенка для умывания Cetaphil PRO утром и вечером, себорегулирующий увлажняющий крем Cetaphil PRO утром.

При осмотре через 4 недели терапии была отмечена положительная динамика с разрешением большинства воспалительных элементов, единичными новыми высыпаниями. Пациентка отмечает умеренную сухость в области губ, общее самочувствие удовлетворительное, биохимический анализ крови без изменений. Рекомендовано продолжить лечение и косметический уход за кожей лица еще в течение двух месяцев. При осмотре через 8 недель воспалительные элементы на коже щек отсутствуют, новых высыпаний за этот период не появлялось. Биохимический анализ крови в норме. С учетом отсутствия воспалительных элементов принято решение о подключении к терапии лазерных процедур для коррекции поствоспалительной застойной эритемы курсом из 5 процедур с интервалом 2 недели (рис. 2). Далее курс из 3–5 процедур лазерной коррекции атрофических рубцов постакне с интервалом 1 месяц в сочетании с введением скинбустера Restylane® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры. Решение начать курс лазерных процедур с лазерного удаления сосудистого компонента было связано с тем, что в 83 % случаев новые атрофические рубцы появляются именно на местах застойной эритемы и только в 16 % случаев на местах папул и пустул1.

До
Комбинированная терапия акне
После
Комбинированная терапия акне

Рис. 2. До и после курса из пяти лазерных процедур по коррекции поствоспалительной застойной эритемы постакне с интервалом 2 недели.

Для коррекции поствоспалительной эритемы постакне применялся излучатель Nd:YAP Q-sw/KTP 1079/540 нм, энергия 17 Дж/см кв., частота 2 Гц. Обработка проводилась до потемнения очагов застойной эритемы, при этом окружающая кожа не изменялась. Процедуры с интервалом 2 недели. После каждой процедуры пациентке было рекомендовано не мочить зону обработки в течение суток, не травмировать область обработки, исключить посещение соляриев, бани, сауны на весь период лечения. Использовать средства с SPF50+.

Для коррекции атрофических рубцов постакне в своей практике используем Er: YAG лазер (2936 нм) с модулем SMA (6 мм). Для обработки рубцов применялась «стимулирующая» энергетика 2,21 Дж/см кв., частота 3 Гц. Обработка проводилась в один проход с наложением пятен по типу «олимпийских» колец. После обработки пациентке было рекомендовано применять водный раствор хлоргексидина и крем с декспантенолом 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. Поскольку в ряде случаев у пациента с атрофическими рубцами постакне достичь эффекта полного сглаживания рельефа рубца с помощью лазера не представляется возможным, на 7-й день после каждой лазерной процедуры применялся скинбустер Restylane® Vital 1 мл в технике микропроколов. Препарат содержит стабилизированную гиалуроновую кислоту в концентрации 20 мг/мл с минимальной модификацией и специфическим контролируемым размером частиц, что позволяет получить длительный эффект без вероятности миграции препарата [Dierickx et al., 2015]. Гиалуроновая кислота оказывает мощное стимулирующее действие на фибробласты и благодаря этому наблюдается синергия действия лазерной и инъекционной процедуры [Frank Wang et al. 2007]. Под действие лазера гиалуроновая кислота не подвергается разрушению, что было показано в работах американских исследователей, которые оценивали гистологические срезы кожи абдоминальной области свиней, которым предварительно вводилась стабилизированная гиалуроновая кислота, а через 2 недели проводилась обработка этих зон различными методиками (фотосистемы, абляционные фракционные методики СО2, эрбий). В ходе наблюдения было установлено, что ни при одном из методов аппаратного воздействия не произошло изменения структуры гиалуроновой кислоты [Alam M., Levy R., Pajvani U. et al., 2006]. Многие ученые считают, что это связано с тем, что стабилизированная гиалуроновая кислота является термостабильной, так как проходит в процессе производства обработку на этапе стерилизации при температуре выше 120 °С [Geronemus R. G., 2006].

В итоге пациентке было проведено 5 процедур с интервалом 2 недели для коррекции застойной эритемы постакне (рис. 2), 4 процедуры лазерной коррекции рубцов с интервалом 1 месяц и введением скинбустера Restylane® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры (рис. 3).

До
Комбинированная терапия акне
После
Комбинированная терапия акне

Рис. 3. До и после курса лазерных процедур по коррекции атрофических рубцов постакне с интервалом 1 месяц и введением скинбустера Restylane® Vital 1 мл на 7-й день после лазерной процедуры.

Приведенное клиническое наблюдение представляет значительный интерес в связи с особенностями проводимой комбинированной терапии. В настоящее время проведение лазерных и инъекционных процедур на фоне системного приема стандартных доз ретиноидов (не менее 0,5 мг на кг веса) запрещено или разрешено, но не ранее, чем через 6 месяцев после последнего приема препарата. Это связано с рисками формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Spring, L. K., Krakowski, A. C., Alam M., 2017]. Однако стоит отметить, что клинические наблюдения, в которых было отмечено появление рубцов при одновременном проведении лазерных процедур на фоне приема ретиноидов внутрь, датируются 1986 годом [Roenigk et al. 1985]. Лазерные методики, применяемые в то время, были довольно агрессивными. Современные лазерные аппараты оказывают более деликатное воздействие на ткани, и, после анализа современной литературы, было установлено, что ни в одном из исследований не было описано формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Chandrashekar et al. 2014; Yoon et al. 2014; Kim et al. 2014; Khatri et al. 2015].

Выводы

Комбинированное лечение, которое получила пациентка с акне среднетяжелой степени, привело к значительному уменьшению воспалительных проявлений на коже и улучшению психологического самочувствия пациентки.

Источники:

  1. Tan J., Bourdés V., Bissonnette R. et al. (2017, Jun 1). Prospective study of pathogenesis of atrophic acne role of macular erythema // J. Drugs Dermatol. 2017 Jun 1. Vol. 16 (6). P. 566–572.
  2. Frank Wang et al. In Vivo Stimulation of De Novo Collagen Production Caused by Cross-linked Hyaluronic Acid Dermal Filler Injections in Photodamaged Human Skin, Arch Dermatol, vol. 143; 2007.
  3. Roenigk HH Jr., Pinski JB, Robinson JK, Hanke CW. Acne, retinoids, and dermabrasion. J Dermatol Surg Oncol 1985;11: 396-8.
  4. Chandrashekar BS, Varsha DV, Vasanth V, Jagadish P, Madura C, Rajashekar ML, et al. Safety of performing invasive acne scar treatment and laser hair removal in patients on oral isotretinoin: A retrospective study of 110 patients. Int J Dermatol 2014;53: 1281-5.
  5. Yoon JH, Park EJ, Kwon IH, Kim CW, Lee GS, Hann SK, et al. Concomitant use of an infrared fractional laser with low-dose isotretinoin for the treatment of acne and acne scars. J Dermatolog Treat 2014;25: 142-6.
  6. Kim HW, Chang SE, Kim JE, Ko JY, Ro YS. The safe delivery of fractional ablative carbon dioxide laser treatment for acne scars in Asian patients receiving oral isotretinoin. Dermatol Surg 2014;40: 1361-6.
  7. Khatri KA, Iqbal N, Bhawan J. Laser skin resurfacing during isotretinoin therapy. Dermatol Surg 2015;41: 758-9.

Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий