114114Периорбитальная область относится к наиболее анатомически сложным и требовательным зонам в контурной пластике. Тонкая кожа нижнего века, небольшая толщина мягких тканей, близкое расположение сосудистых и лимфатических структур делают даже небольшую гиперкоррекцию заметной и повышают требования к точности введения препарата. Поэтому эффективная коррекция носослезной борозды и пальпебромалярной зоны начинается с диагностики и оценки нижнего века и средней трети лица как единой эстетической зоны. Эстетический результат здесь определяется не столько количеством введенного геля, сколько правильной диагностикой причины западения, оценкой состояния нижнего века и средней трети лица, локализацией связочного аппарата, жировых компартментов, сосудистой и лимфатической анатомии, а также соответствием реологических свойств препарата.
Рассмотрим, как анатомические структуры формируют рельеф этой области, когда показана коррекция филлерами и как выбирать препарат с учетом его реологических характеристик.
Коррекция носослезной борозды и пальпебромалярной зоны начинается с определения причины западения: дефицита объема, особенностей связочного аппарата, состояния средней трети лица, грыж нижнего века, тонкой кожи или отека. Филлер эффективен при контурном дефиците, но не устраняет пигментацию, сосудистое просвечивание, выраженные грыжи и другие причины темных кругов под глазами. Выбор препарата зависит от анатомического слоя и его реологических свойств: пластичности, когезивности, способности поддерживать ткани и степени набухания после введения. В ряде случаев восстановление глубокой опоры средней трети лица позволяет уменьшить необходимость прямой коррекции носослезной борозды. Основные принципы безопасной и естественной коррекции — точная диагностика, правильный слой введения, минимально достаточный объем филлера и оценка склонности пациента к отекам.
В эстетической медицине существуют термины «носослезная/слезная борозда», «носощёчная борозда», «пальпебромалярная борозда» и «веко-щёчная борозда».
Носослезная борозда представляет собой медиальную депрессию, начинающуюся у внутреннего угла глаза и проходящую вдоль нижнего края орбиты. Латеральнее формируется переход веко-щёчной и пальпебромалярной борозд, где рельеф определяется орбитальной связкой, SOOF, поверхностными и глубокими жировыми компартментами средней трети. Выраженность носослёзной борозды связана с особенностями прикрепления тканей к нижнему краю орбиты, качеством кожи, объёмом подкожных и глубоких жировых пакетов, состоянием круговой мышцы глаза и костной опоры. Визуально она проявляется как тень или линия от медиального кантуса вниз и латерально (рис. 1).
Рис. 1. Топография периорбитальной области
Пациент может жаловаться на «впадины под глазами», но истинная причина визуальной тени может быть разной: дефицит объема у края орбиты, грыжи нижнего века, истончение кожи, гиперпигментация, просвечивание сосудов, малярный отёк или комбинация этих факторов. Филлер способен улучшить контурный дефицит, но не устраняет все причины темных кругов и не является универсальной альтернативой хирургической коррекции.
Пальпебромалярная зона – более широкая переходная область между нижним веком и скуловой/щёчной частью лица. Здесь оценивают не только саму борозду, но и положение малярных мешков, объём SOOF, состояние медиальной и латеральной щеки.
У некоторых пациентов именно дефицит объемов средней трети создает иллюзию глубокой носослёзной борозды. В таких случаях прямое заполнение нижнего века без коррекции опоры в средней трети лица, будет неэффективным и не даст эстетической удовлетворенности.
Кожа нижнего века одна из самых тонких на лице. В ней мало подкожной клетчатки, а подлежащая круговая мышца и сосудистая сеть могут просвечивать. Поэтому поверхностно расположенный филлер становится заметным, и синевато-серый оттенок может возникать не только из-за пигмента. С возрастом уменьшаются эластичность и плотность дермы, появляются мелкие морщины, а граница между нижним веком и щекой становится визуально более выраженной.
Круговая мышца глаза окружает глазную щель и участвует в моргании и мимике. Мышечная активность меняет вид борозды в динамике, поэтому оценка важна в различных вариациях, и в мимике, и в покое (рис. 2).
Связки фиксируют мягкие ткани к костному краю орбиты и создают границу между относительно неподвижным нижним веком и более объёмной щёчной областью. С возрастной атрофией соседних тканей эта граница становится более заметной.
SOOF и глубокие жировые пакеты располагаются глубже круговой мышцы глаза в верхней части средней трети лица и участвуют в формировании плавного перехода от нижнего века к скуле. Дефицит глубокого объёма в этой области может усиливать видимость орбитального края. Поэтому необходимо восстановление глубокой опоры средней трети с минимальной коррекцией и переходной зоны.
Периорбитальная область имеет богатую сосудистую сеть с анастомозами между бассейнами наружной и внутренней сонных артерий.
Возрастные изменения средней трети включают ремоделирование скуловой зоны и орбитального края, также добавляются резорбция костной опоры, перераспределение жировых компартментов, снижение качества кожи, изменение положения круговой мышцы и грыжевое выпячивание орбитального жира.
Диагностика начинается в вертикальном положении пациента при улыбке и активной работе круговой мышцы глаза.
Оценивают:
Особой осторожности требуют пациенты с выраженными малярными мешками, хронической склонностью к отёку, значительным избытком кожи нижнего века, крупными грыжами, заметной асимметрией орбитальных структур и ранее введенным неизвестным препаратом. В таких ситуациях филлер может не дать улучшения, а иногда подчеркнуть проблему, поэтому для некоторых пациентов работа будет вестись с качеством кожи либо им потребуется уже хирургическая коррекция.
Выбор препарата для нижнего века определяется не только плотностью. На клиническое поведение геля влияют эластический модуль, пластичность, когезивность, способность к деформации, степень набухания после введения и распределения в ткани.
В глубоком слое средней трети задача другая. Препарат должен поддерживать мягкие ткани и восстанавливать проекцию на костной или глубокой жировой опоре. Здесь более структурный гель может быть полезен, потому что для достижения эффекта требуется меньшее количество объема.
Рассмотрим линейку филлеров HYAFILIA и их особенности при коррекции периорбитальной области.
HYAFILIA Soft описывается как наиболее мягкий вариант линейки препаратов, HYAFILIA Mold – препарат средней плотности, HYAFILIA Volume – наиболее плотный и структурный филлер. Все три содержат сшитую гиалуроновую кислоту 20 мг/мл и выпускаются в объеме 1 мл.
Наиболее деликатный вариант, если стоит задача сглаживания переходов в тонких тканях, когда не требуется выраженная коррекция. Однако в зоне нижнего века принципиален слой. Мягкость препарата не делает поверхностное введение автоматически безопасным и не исключает отёк или контурирование его.
Препарат показан пациентам с тонкими тканями, небольшой медиальной депрессией, минимальным дефицитом объема и в очень деликатном выравнивании. Коррекцию проводить предпочтительнее канюлей 22G на 50 мм.
Коррекция периорбитальной области филлером HYAFILIA Soft
Этот филлер можно рассматривать для пациентов, которым требуется более выраженная коррекция. Здесь важно, чтобы гель был достаточно пластичным. Если основная причина дефекта – глубокий дефицит средней трети, HYAFILIA Mold может использоваться вдоль всей борозды. Если же ткани очень тонкие и склонные к отёку, даже средняя плотность может оказаться избыточной для поверхностного уровня.
HYAFILIA Mold может быть удобен как препарат средней плотности там, где требуется больше поддержки, в отличие от HYAFILIA Soft, но нет необходимости в более объемном моделировании препаратом HYAFILIA Volume. Это может касаться верхней части щеки или зон, где необходимо одновременно поддержать и сгладить контур.
Коррекция периорбитальной области филлером HYAFILIA Mold
Препарат обладает более выраженной плотностью и способностью поддерживать ткани, позволяет восстанавливать ткани меньшим объёмом, но при близком расположении к тонкой коже риск видимой контурированности становится более высок. Таким образом, HYAFILIA Volume не следует воспринимать как «препарат для глубокой борозды» только потому, что он плотнее. Глубина самой визуальной борозды и необходимая структурность и плотность геля – совершенно разные понятия. Важно: коррекция данным препаратом показана пациентам с отёчно-деформационным типом старения, для более выраженной поддержки тканей.
Коррекция периорбитальной области филлером HYAFILIA Volume
Прямая коррекция означает введение геля в область самой депрессии. Она наиболее логична, когда у пациента действительно имеется ограниченный контурный дефицит при хорошем состоянии кожи, отсутствии выраженного отёка и относительно гармоничной опоре средней трети. Основная цель смягчить резкий переход света и тени. В этой зоне особенно важно избегать чрезмерной коррекции. При коррекции и восстановлении глубокого объёма щёчной зоны иногда значительно уменьшает необходимость работы под глазом.
Работа с носослёзной бороздой и пальпебромалярной зоной требует анатомического мышления. Внешне сходная «впадина под глазами» у разных пациентов может быть результатом совершенно разных механизмов: связочной фиксации, костного дефицита, потери объёма средней трети, грыж орбитального жира, тонкой кожи, сосудистого просвечивания или отёка. Поэтому выбор препарата начинается не со шприца, а с диагностики.
Филлер Soft можно рассматривать как наиболее мягкий вариант, ближе к деликатному выравниванию тонких тканей и для пациентов мелкоморщинистого типа старения. Mold – препарат средней плотности, подходит для более выраженных борозд, который создает хорошую опору тканям. Volume, как наиболее структурный и плотный препарат, больше показан для пациентов с отёчно-деформационным типом старения. Данная схема является профессиональной анатомо-реологической интерпретацией, а не официальным зональным показанием.
Главные принципы эффективности процедуры – это минимально достаточный объём, правильный слой, оценка средней трети до прямой коррекции нижнего века и отказ от процедуры, когда проблема определяется не дефицитом объёма. Гиалуроновая кислота по своей природе взаимодействует с водой, притягивая ее. Склонность к набуханию зависит от конкретной технологии стабилизации препарата и условий ткани. В периорбитальной области даже умеренное увеличение объёма после процедуры может быть заметным. Поэтому при выборе препарата необходимо учитывать не только немедленный результат на кушетке, но и возможное изменение тканей в последующие дни и недели.
