Для терапии гиперпигментации и рубцовых деформаций кожи есть множество методик: это распространенные и сложные проблемы, требующие комплексного лечения. Один из новых подходов — сочетание микроигольчатого RF и пикосекундного лазера. Рассказываем, как это работает.
Хлоазма (мелазма) — это распространенное нарушение пигментации, чаще встречающееся у женщин с фототипами кожи по Фицпатрику III и выше. Хлоазма проявляется на участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей, в виде светло- или темно-коричневых неровных сливающихся пятен. Из-за ультрафиолетового излучения при хлоазме появляются такие гистологические изменения:
Несмотря на то, что существует множество методов лечения, таких как топические отбеливающие препараты, фототермолиз с использованием когерентных и некогерентных источников света, химические пилинги и пероральные препараты, терапия хлоазмы остается сложной задачей5, 6.
Многие исследования подчеркивают важную роль фотостареющих фибробластов в формировании гиперпигментации кожи7, 8. Под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения фибробласты вырабатывают больше секретируемых белков, связанных со старением кожи (SAASP)7. Среди этих SAASP-белков — секретируемые факторы, контролирующие производство внеклеточного матрикса, и меланогенные цитокины: фактор стволовых клеток (SCF), фактор роста кератиноцитов (KGF) и пр. Фибробласты, вырабатывающие фактор стволовых клеток (SCF) или секретируемый Frizzled-подобный белок 2 (SFRP2), играют важную роль в развитии хлоазмы7.
Сенесцентные клетки в основном наблюдаются в верхнем слое дермы, что облегчает взаимодействие с близлежащими меланоцитами. Повреждение базальной мембраны при хлоазме способствует взаимодействию сенесцентных фибробластов и эпидермальных меланоцитов. Это значит, что сенесцентные фибробласты могут способствовать усилению хлоазмы, и терапия, ориентированная на дерму, может рассматриваться в качестве метода лечения хлоазмы7.
Меланоциты в пораженной хлоазмой коже более крупные, у них более выраженные дендриты по сравнению с меланоцитами непораженной кожи, и они выступают в дерму. Мигрирующие меланоциты — характерная особенность хлоазмы. Точный механизм миграции меланоцитов при хлоазме неясен. Однако результаты исследований показывают, что повреждение базальной мембраны за счет увеличения экспрессии MMP2 и ММР9 может способствовать миграции меланоцитов9.
Результаты современных исследований свидетельствуют, что для лечения хлоазмы необходимо работать с потенциальными терапевтическими целями.
В практике врача-косметолога встречаются разные формы рубцовых изменений: атрофические, нормотрофические, гипертрофические, келоидные и смешанные. И каждый тип требует своего подхода.
Гипертрофические рубцы — это выступающие над уровнем кожи соединительнотканные образования, плотноэластической консистенции, как правило, со слегка бугристой, неровной поверхностью. Границы формирования этих рубцов не выходят за границы раневого дефекта. Такие рубцы чаще всего формируются в случае, если размеры раневого дефекта были большими, воспалительная реакция была выраженной, затяжной или не купировалась, за раной неправильно ухаживали, присоединилась вторичная инфекция или у пациента есть эндокринные нарушения. Фибробласты, ответственные за формирование рубцовой ткани, активизируются, их количество и пролиферативная активность растет на фоне воспалительной реакции и накопления в раневом дефекте продуктов распада. Результат — избыточное образование и накопление коллагеновых волокон I и III типа, из-за которого формируется фиброз. «Созревший» гипертрофический рубец состоит из плотноупакованных волокон коллагена, клеточных элементов, таких как фибробласты, лимфоциты, тучные клетки, межклеточного вещества и немногочисленных сосудов.
Нормотрофические рубцы — вариант правильного и максимально эстетичного заживления раневых дефектов, чаще всего они не требуют коррекции. Атрофические (гипотрофические) рубцы отличаются от других видов тем, что располагаются ниже уровня окружающей ткани, то есть являются втянутыми. Чаще в практике косметолога встречаются атрофические рубцы постакне и стрии (атрофические полосы).
Механизм появления стрий носит многофакторный характер, его основа — изменения структуры соединительной ткани кожи, которые затрагивают в том числе фибронектин, фибриллин, эластин, помимо коллагена. Стрии могут появиться из-за гормональных изменений, которые способствуют пролиферации и активности фибробластов11. Другой ключевой момент — врожденные нарушения структуры кожных покровов — снижение генетической экспрессии фибронектина, эластина и коллагена12. В процессе формирования стрий эластические волокна подвергаются эластолизу, наблюдается дегрануляция тучных клеток, регистрируется высокая доля жестких сшитых коллагеновых волокон. Все это делает соединительную ткань склонной к разрыву10.
Рубцы постакне могут быть гипертрофическими, нормотрофическими, келоидными и атрофическими. Атрофические рубцы встречаются чаще других и представлены сколотыми, закругленными и прямоугольными вариантами.
Келоидные рубцы — это опухолевидные соединительнотканные разрастания, с нечеткими границами, выступающие над уровнем кожи, всегда выходящие за границы первоначального повреждения и склонные к росту. Коррекция таких рубцов представляет собой трудную задачу, так как на любую травматизацию такие рубцы могут отвечать еще большим ростом. Единой стратегии в коррекции келоидных рубцов нет.
С 2008 года наносекундный Q-switched Nd:YAG лазер и топические осветляющие препараты стали одним из популярных методов лечения. Лазерное тонирование на наносекундном лазере с модуляцией добротности, предположительно, нарушает передачу меланосом и повреждает меланосомы IV стадии созревания. Хотя исследования подтверждают значительный и длительный терапевтический эффект от этого метода лечения, есть случаи, когда на хлоазму он не действует5.
Новая страница в борьбе с хлоазмой — пикосекундные лазерные аппараты. Они реализуют оптическую энергию в большей степени в фотоакустический, или фотомеханический эффект, то есть акцент смещается с термического воздействия на механическое.
Один из таких аппаратов — лазер PicoLO от компании Laseroptek. Это многоцелевой пикосекундный Nd:YAG-лазер нового поколения (1064/532 нм), предназначенный для коррекции пигментаций кожи, рубцов, удаления татуировок и татуажа, ремоделирования и омоложения кожи.
В зависимости от разницы длительности импульса можно получить разный эффект на нано- и пикосекундных лазерах. У наносекундного большее тепловое воздействие на кожу, его механизм действия основан на фототермическом действии для разрушения меланосом в коже. У пикосекундного лазера длительность импульса короче, а пиковая мощность высокая, его эффект базируется на фотомеханическом, а не термическом воздействии на кожу. Пикосекундный лазер PicoLO может расщеплять пигмент на более мелкие частицы (Рис. 1), стимуляции меланоцитов при этом не происходит, его безопасно использовать при мелазме.
Все это реализуется за счет LIOB — лазер-индуцированного оптического пробоя (Рис. 2). LIOB повреждает мишень и запускает заживление, не повреждая роговой слой. Плюсы этой технологии — минимальный период реабилитации и отсутствие осложнений: ожогов или рубцов. LIOB может формироваться только при работе на стабильном пикосекундном лазере с высокой пиковой мощностью, таком как PicoLO.
Второе преимущество аппарата — дифракционный оптический элемент (DOE), технология, запатентованная в Южной Корее. С его помощью можно работать на 3 разных глубинах, точно контролировать глубину формирования LIOB (Рис. 3), а однородный профиль пучка позволяет безопасно и эффективно обрабатывать пигментные пятна и рубцы (Рис. 4). Получить такой эффект возможно только в случае, когда реализована высокая пиковая мощность, гарантирована стабильность длительности импульса, лазерный луч структурирован равномерно.
Аппарат Sylfirm X может регулировать количество гиперактивных меланоцитов, восстанавливать поврежденную базальную мембрану, снижать уровень VEGF и устранять аномальные кровеносные сосуды, влияющие на меланогенез, увеличивать уровень стромального фактора и уменьшать количество сенесцентных фибробластов за счет реализации подымпульсного режима (Рис. 5).
Sylfirm X от компании VIOL — первый микроигольчатый РЧ-аппарат, способный к селективной коагуляции, когда РЧ-энергия доставляется в кожу в виде подымпульсов. Реагировать на такое воздействие способны только ткани с высокой проводимостью, например, сосуды и компоненты базальной мембраны. Воздействуя на такие структуры, можно не просто безопасно бороться с симптомами гиперпигментаций, но и влиять на первопричину возникновения таких состояний, сводя к минимуму вероятность рецидива.
Технологии микроигольчатого РЧ-аппарата Sylfirm X и пикосекундного лазера PicoLO хорошо работают в синергии: на пикосекундном лазере возможно эффективно и безопасно устранять излишки уже отложившегося пигмента, а на аппарате Sylfirm X — бороться с первопричиной гиперпигментаций.
На Sylfirm X можно работать как в подымпульсном режиме, так и в режиме постоянной подачи энергии: это нужно для лифтинга кожи и коррекции рубцовых деформаций. Благодаря запатентованной технологии каплеобразного прогрева и эффекту Na, можно максимально воздействовать на целевые структуры без нагрева эпидермиса и без необходимости охлаждения (Рис. 6). Глубина проникновения игл от 0,3 до 4 мм с шагом в 0,1 мм и длительность импульса до 300 мсек позволяют эффективно и безопасно прорабатывать рубцовые изменения на разных глубинах. За счет выраженного фотомеханического воздействия и формирования LIOB на пикосекундном лазере можно реализовать аппаратный аналог субцизии рубцовой ткани: освободить дно рубца от излишней соединительной ткани.
Сочетая разные варианты реализации энергии и глубины воздействия, получается эффективно и безопасно работать с рубцовыми деформациями, не повреждая при этом поверхность кожи и без длительного периода реабилитации. За счет разных температур воздействия на ткань (температурный диапазон 38–60 °C) на аппарате Sylfirm X можно запустить и усилить пролиферативные процессы в коже и ремоделирование ткани в зоне воздействия.
Благодаря всем особенностям микроигольчатого RF Sylfirm X и пикосекундного лазера PicoLO, применяя их сочетанно или комбинированно, можно закрыть широкий спектр актуальных косметологических проблем.
Возраст: 60 лет
Жалобы: гипотрофические рубцы
Диагноз: гипотрофические рубцы
Анамнез: рубцы сформировались после разрешения гранулём (1,5 года после введения инъекционного мезотерапевтического препарата)
Протокол:
PicoLО:
Насадка DiaFX I 1064 нм 0,38 Дж/см²
Насадка DiaFX II 1064 нм 0,2 Дж/см²
Sylfirm X: режим СW3, 1,5-2,5 мм, энергия 7 (три прохода)
Результат: уменьшение выраженности рубцов, омоложение
Возраст: 47 лет
Жалобы: неэстетичные рубцы
Диагноз: постоперационные рубцы
Анамнез: фасциит, сепсис
Протокол:
PicoLО:
Насадка DiaFX I 1064 нм 0,5 Дж/см²
Насадка DiaFX II 1064 нм 0,4 Дж/см²
Насадка DiaFX III 1064 нм 0,15 Дж/см²
Sylfirm X: режим CW4 2-3,5 мм, энергия 4-7 (два прохода)
Результат: ремоделирование и сглаживание рубца
Возраст: 38 лет
Жалобы: гиперпигментация в области щек, губ
Диагноз: хлоазма
Анамнез: пигмент после CO₂ лазера более 5 лет
Протокол:
PicoLО: пикотонирование (1064 нм + 532 нм), Zoom 532 нм – 6 мм – 0,6 Дж/см²
Sylfirm X: режим PW2, 0,5-0,8 мм, энергия 5-6 (два прохода)
Результат: выраженное осветление гиперпигментации
Губы Параметры:
PicoLО:
Zoom 1064 нм – 6 мм – 0,7 Дж/см²,
Zoom 532 нм – 6 мм – 0,3 Дж/см²
8574
Комментарии