Процесс заживления ран делится на три этапа: воспаление, формирование ткани, восстановление кожного покрова. Первая стадия основана на действии клеток-нейтрофилов. Макрофагоциты создают оптимальную среду для формирования новой ткани – они перемещаются к месту повреждения и там начинают делиться. Одновременно формируются новые капилляры. Проблема возникает, когда в описанном процессе возникают сбои. Слишком сильная реакция организма на повреждение покрова может вылиться в формирование узелкообразной выступающей ткани, а неправильно синтезируемый и распределяемый коллаген делает поверхность кожи похожей на шарик для гольфа. Таким образом, шрам – это результат неправильного процесса заживления.
Хотя шрамы редко представляют угрозу здоровью, многие жалуются на зуд и потерю чувствительности.
Принцип работы лазера
У электронов может быть разный энергетический заряд. Энергия в форме фотонов может быть поглощена или потеряна. Если фотон поглощен при нужной частоте, то электроны приходят в возбужденное состояние, соответственно, атом становится нестабильным. В такой ситуации электрон возвращается в исходное состояние, высвобождая энергию фотонов. Это называется самопроизвольным выбросом. Если на электрон оказывает действие другой фотон эквивалентного заряда, происходит два параллельных выброса энергии одинаковой силы. С помощью внешнего источника энергии можно регулировать количество возбуждаемых электронов, что в свою очередь задействует фотоны. Таким образом, обеспечивается непрерывный поток излучения.
У
лазерного луча есть характеристики, делающие его незаменимым в дерматологии. Монохромность позволяет излучать волны одной длины, определяемой посредником, через который они проходят (газ, жидкость, твердое вещество). Это
свойство лазера позволяет поражать только отдельные участки тканей и хромофоры – меланин, гемоглобин,
чернила татуировок. Вторая важная характеристика – движение лазерного луча во времени и пространстве. Кроме того, свет лазера коллимирован: он излучается в виде множества параллельных лучей, которые проходя через сужающий прибор, образуют маленькую сфокусированную точку. Коллимация позволяет излучению без отклонений проходить по оптоволоконному кабелю.
Воздействие
лазера на кожу может иметь три эффекта: фототермический, фотохимический и фотомеханический. Первый из них, основанный на выработке тепла, является основой лазерной хирургии в дерматологии. Цель подобных операций – направить энергию на определенные участки кожи, не повредив при этом прилегающие ткани. Для этого используется концепция остывания – времени, которое требуется светопоглощающему участку, чтобы вернуться к начальной температуре. Когда направленное тепло излучается быстрее, чем происходит остывание, целевой участок нагревается, а прилегающие ткани – нет. Если же тепло излучается менее интенсивно, все ткани нагреваются равномерно. Современные импульсные лазеры на основе фототермолиза работают по этому принципу.
История удаления шрамов и растяжек с помощью лазера
Революция в лазерной дерматологии случилась в начале 80-х годов прошлого века с публикацией теории избирательно фототермолиза, основанного на энергопоглощающих характеристиках, позволяющих достигать локальных повреждений. Эта теория привела к изобретению пульсирующих лазеров. Но их излишняя избирательность приводила к ожогам здоровых тканей, тем самым вызывая новые шрамы и другие побочные эффекты.
Первым устройством, примененным для устранения гипертрофированных шрамов и келоидных рубцов, стал аргоновый лазер с большой длиной излучаемых волн. Исходные данные были весьма обнадеживающими, но исследования не смогли их подтвердить. То же произошло и с лазером на базе неодима (иттрий, алюминий, гранат - YAG): он избирательно повышал в тканях синтез коллагена и провоцировал так называемый фотобиологический эффект – ткани обгорали и отторгались. Но результаты были кратковременными, шрамы появлялись снова. Рецидив в течение года после процедуры также наблюдался при воздействии на шрамы и рубцы лазером на основе углекислого газа.
В начале 90-х годов прошлого столетия для лечения многих сосудистых расстройств (капиллярная гемангиома, расширение мелких сосудов) часто применялся пульсирующий цветной лазер (PDL) с длиной волны 585 нанометров. Первый удачные исследования были проведены на шрамах и рубцах с помощью PDL на базе лампы-вспышки. В 1993 году были достигнуты значительные улучшения в лечении капиллярной гемангиомы с помощью аргонового PDL. Анализ текстуры кожи через измеритель шероховатости вкупе с клинической оценкой доказали, что обработанные таким образом шрамы обладали характеристиками здоровой кожи. Спустя 4 года рецидивов не было.
В 1994 году были достигнуты клинические результаты в терапии долговременной эритемы и гипертрофированных шрамов. Эффективность терапии наблюдалась в 57-83% случаев после 1-2 процедур. В 1995 году был проведен клинический, текстурный, гистологический и симптоматический анализы обработанной PDL и необработанной половинок шрама. Значительные улучшения были отмечены по всем параметрам. Гистологический анализ же выявил локальное увеличение числа тучных клеток, или мастоцитов.
Дальнейшие опыты также подтвердили эффективность PDL против келоидных рубцов. А в 1996 году лазерное излучение было успешно опробовано на воспаленных и гипертрофированных
рубцах постакне.
Улучшение в состоянии неглубоких шрамов было достигнуто с помощью совмещения PDL-терапии с дальнейшим испарением лазером на углекислом газе. В 1998 году опробована обратная последовательность действий, что дало продолжительный и стойкий эффект.
Объяснить такую высокую эффективность PDL пока не удалось. Среди возможных причин – провоцируемая лазером гипоксия, нагревание и преобразование коллагена в результате разрушения дисульфидных связей, а также формирование тучных клеток, стимулирующих синтез коллагена.
В 1996 году с помощью маломощного PDL удалось достичь улучшения в состоянии стрий – не только непосредственно на поверхности кожи, но и в повышении количества эластина в эпидермисе.
В 2003 году PDL был опробован на послеоперационных шрамах в день снятия швов. Процедуры проводились трижды с интервалом в месяц. В результате были отмечены улучшения по всем параметрам – кровоснабжение, эластичность, приподнятость над уровнем кожи и общий внешний вид.
Характеристики шрамов
Тонкие различия в клинических характеристиках шрамов – это различные диагнозы, а соответственно, и разные процедуры устранения. Такие качества, как цвет, текстура и морфология, определяют качество и количество необходимых процедур.
Гипертрофированные шрамы и келоидные рубцы
Гипертрофированные шрамы обычно розового цвета, твердые, эритематозные, характеризуются пониженным содержанием фермента-коллагеназы, образуются в результате усиленного синтеза и недостаточного распада коллагена в процессе восстановления тканей. Таким образом, формируются густые скопления коллагеновых узелков из фибробластов и фиброцитов, которые потом группируются в наросты. Гипертрофированные шрамы чаще всего образуются в местах с плохой регенерацией, подвергаемых постоянному давлению или внешнему воздействию, и ограничиваются площадью первоначального повреждения. Многие говорят, что их шрамы вызывают зуд и теряют чувствительность. Однако в отличие от келоидных рубцов, гипертрофированные шрамы со временем могут рассасываться.
Келоиды – выдающиеся над поверхностью кожи, красно-пурпурные и твердые образования. Они формируются в результате длительного процесса заживления из-за слишком высокого уровня коллагена. Келоиды выходят далеко за границы повреждения и не исчезают с течением времени, могут образоваться как через неделю, так и через год после травмы.
Растяжки
Растяжки, или стрии, - это полоски атрофированной или морщинистой кожи, формирующиеся в результате быстрого набора или потери веса в местах, где кожа растягивается сильнее всего – живот, бедра, груди и суставы. Воспаленная кожа и расширенные капилляры делают их еще более заметными с характерными розовыми, сиреневыми или пурпурными оттенками. Позже
стрии становятся гипопигментированными.
Атрофические шрамы
Атрофические шрамы – это повреждения кожи, вызванные разрушением коллагена в ходе воспалительного кожного заболевания, например, пузырных
акне или ветряной оспы, но также могут быть спровоцированными травмой или хирургическим надрезом. Поверхность кожи становится похожей на мячик для гольфа. Многие пытаются замаскировать такие несовершенства с помощью
декоративной косметики, но, как правило, это только усугубляет положение.
Рубцы постакне
Это самые распространенные атрофические шрамы. Реже, рубцы постакне могут быть гипертрофированными или келоидными.
Атрофические рубцы постакне делятся на 3 основных типа: сколотые, холмистые и прямоугольные. Сколотые – это узкие до 2мм, углубляющиеся в кожу шрамы. Холмистые – неглубокие, широкие (4-5 мм) рубцы, из-за них поверхность кожи становится волнистой. Это эффект получается из-за неравномерного прикрепления кожи к низлежащим слоям. Прямоугольные рубцы похожи на сколотые, но при этом не сужаются, могут быть мелкими (0,1-0,5 мм) или глубокими, в диаметре – от 1,5 до 4 мм.
Характеристики пациента
Есть факторы, которые могут в некоторой степени затруднить ход операции и послеоперационное восстановление. Они, конечно, не являются противопоказаниями, но к ним следует относиться с осторожностью.
Темный тип кожи
Расовая принадлежность – значительный фактор, из-за которого шрам может превратиться в келоид. Последние и гипертрофированные шрамы поражают 4,5-16% чернокожих и испанцев. У светлокожих такая вероятность оценивается как 1 к 15. Кроме того, присутствие в коже темного пигмента связано с поглощением энергии PDL гемоглобином – количество поглощаемой энергии значительно сокращается.
У этой закономерности есть 2 аспекта: (1) сокращается эффективность воздействия лазера, а (2) разрушение меланина ведет к послеоперационной гипопигментации.
Сопутствующие воспаления и инфекции
Лазерные операции должны проводиться только после завершения воспалительных и инфекционных процессов в организме. В случаях бактериальных или вирусных инфекций (герпес, бородавки) лазерное излучение может спровоцировать новое воспаление. А в случае обостренных заболеваний кожи (акне, псориаз,
дерматит) лазер может ухудшить положение, а имеющееся воспаление затруднит процесс заживления и уменьшит клиническую эффективность.
Прием медикаментов
Пациенты с атрофическими рубцами постакне обычно имеют в анамнезе прием изотретиноина, а он как раз и провоцирует формирование шрамов, влияя на метаболизм коллагена и процесс заживления ран. Поэтому прием изотретиноина или его аналогов должен быть завершен минимум за полгода до предполагаемой лазерной операции.
Неоправданные ожидания
Ни одно современное средство не дает 100% результата. Люди, которые этого не понимают, считаются неподходящими кандидатурами. Пациент должен осознавать, что следы от шрама все равно останутся, и это не зависит от количества процедур. И, конечно же, важную роль играет послеоперационный уход.
Продолжение статьи - Часть 2.
14822
.jpg)
Комментарии